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남성불임이란? / 남성불임의 원인 / 남성불임의 진료내용 / 남성불임의 치료 / 남성불임 중요치료사 /
미즈메디 남성불임클리닉 업적
최근 국내외에 정자수 감소의 충격적인 보고가 계속 발표되고 있습니다. 현대인은 공해, 환경 호르몬, 스트레스 등에 의한 환경적 요인으로 정자수가 감소되는 추세라고 하며, 이는 남성불임 환자수가 증가 하고 있다는 것을 의미합니다. 수술적 치료가 불가능 하였던 무정자증 환자나 원인 불명의 정자수의 감소를 보이는 남성 불임환자의 경우 이전에는 확실한 해결책이 없었습니다. 그러나 최근에 난자내 정자 직접 주입술과 같은 보조 생식술의 발달로 정액이나 고환에서 한 마리의 정자만 있어도 임신이 가능하게 되어 남성불임의 대부분을 극복하게 되었습니다.
불임부부를 검사함에 있어서 무엇보다도 중요한 것은 남자, 여자를 따로 분리해서 진단, 치료하는 것 보다 산부인과, 비뇨기과 의사가 팀을 이루어(Team approach) 검사, 치료하는 것이 환자를 위하여 경제적이며 신속한 치료가 됩니다.
현재 우리나라에는 결혼한 부부 10쌍 중 1쌍이 불임인데, 과거 동서양을 막론하고 불임의 책임을 전적으로 여성에게 미루었으나 사실 이중 33%는 남성쪽 단독으로, 20%는 남자 여자 양쪽 모두 문제가 있는 경우로, 50%이상이 남성적 요인에 의한 불임으로 이는 전체 결혼한 남성의 5~10%에 해당합니다.
남성불임을 크게 나누어 보면 정자가 있기는 하지만 숫자나 운동성이 감소되어 있는 과소약정자증과 정액내에 정자가 하나도 발견되지 않는 무정자증으로 나눌 수 있습니다. 그러나 정액검사가 정상인 환자에서도 항정자항체 등의 면역학적인 문제가 있거나 정자의 머리핵 부분의 DNA 구조에 문제가 있는 경우도 불임의 원인이 됩니다.
과소약정자증의 대표적 원인
 
 
1. 음낭 정계정맥류
고환 정맥의 밸브이상으로 인하여 정맥이 늘어나 결과적으로 혈액순환에 문제가 생겨서 산소공급의 장애, 고환온도의 증가, 호르몬 불균형이 나타나 정자생성에 나쁜 영향을 미치게 됩니다.
 
2. 항정자 항체
정자의 이동통로가 막히거나 감염, 수술, 정계정맥류 등에 의해 정자를 보호하는 고환내부의 장벽이 깨어지면 면역체계에 정자가 노출되어 정자에 대하여 항체가 생길 수 있습니다. 항정자 항체는 정자표면에 붙어서 정자의 운동성을 감소시키고 정자가 난자를 뚫고 들어가는데 방해를 하게 됩니다. 머리부분에 붙어 있는 경우는 정액검사상 수나 운동성이 정상으로 나타나지만 기능에 문제를 일으켜 불임의 원인이 됩니다.
 
3. 호르몬 이상
고환이나 뇌하수체에서 정자형성에 관여하는 호르몬이 분비되는데 이들 호르몬이 적게 분비가 되거나 불균형 하게 분비가 된다면 과소약정자증이나 심한 경우 무정자증으로 나타날 수 있습니다.
4. 농정액증
과거에 요로감염을 앓았거나 현재 요로감염이 있는 남성에서는 정액에 염증세포인 백혈구가 다수 나타나게 되는데 이들 백혈구에서 분비되는 면역물질이나 활성화 산소가 정자의 운동성과 기능을 감소시켜 불임을 일으킵니다.
5. 잠복고환
태어날 때 남성의 대부분은 고환이 음낭 내에 위치하지만 3-4%에서는 고환의 위치가 다 내려오지 못하고 하복부나 복강 내에 멈추어 있는데 이로 인하여 고환의 온도가 증가하여 정자생성에 나쁜 영향을 주게 됩니다. 적절한 시기에 수술적 치료를 받지 못한 경우 정자의 수나 운동성이 감소하며 양쪽 고환에 모두 문제가 있는 경우는 심하면 무정자증으로 나타납니다.
6. 흡연
흡연자의 경우 비 흡연자에 비해 정자형성에 나쁜 영향을 주는 혈중 프로락틴과 여성호르몬이 높다고 하며 정계정맥류 등의 남성불임의 다른 원인을 가진 환자에서 보조 인자로서 나쁜 영향을 미칠 수 있다고 합니다. 그러므로 금연은 남성과 여성에서 가임능력을 증가시키는 간단하면서도 효과적인 방법이므로 꼭 설명되어야 합니다.
7. 음주
만성중독자에서는 고환위축과 함께 혈중 남성호르몬이 감소되고 정자의 수, 운동성, 모양 모두에서 이상이 나타난다고 합니다. 또한 간에 문제를 일으켜 남성호르몬의 대사를 변화시키고 성기능에 문제를 일으키므로 과도한 음주는 피해야 합니다.
8. 약물
항암치료에 사용되는 대부분의 항암제가 해당되며, 일반적으로 많이 사용되는 몇몇 항생제와 궤양치료제, 고혈압약도 오래 사용하게 되면 불임을 일으키게 됩니다.
9. 작업환경 및 사우나
뜨거운 장소에서 일을 하거나 자주 사우나를 하는 경우 열손상으로 인하여 고환에 나쁜 영향을 줍니다. 실제 뜨거운 물로 자주 목욕을 하면 정자의 운동성이 10% 감소한다고 합니다. 그러므로 정액검사에서 비정상으로 나온 환자는 사우나를 하거나 뜨거운 물로 자주 목욕하지 말아야 하며, 높은 온도에서 작업하는 것 또한 피해야 합니다.
10. 최근 앓은 열성질환
최근 감기 등으로 인하여 고열을 앓았던 환자에서는 정액검사에서 나쁘게 나타날 수 있습니다. 고열로 인하여 정자생성에 나쁜 영향을 미치게 되며 약 1달에서 3달간 영향을 준다고 합니다.
무정자증의 원인
  무정자증은 정자의 이동통로가 막혀서 오는 폐쇄성 무정자증과 고환에서 정자를 생성하는데 이상이 있어 오는 비폐쇄성 무정자증으로 나눌 수 있습니다.
 
 
1. 폐쇄성 무정자증
  1) 세균감염으로 인한 폐쇄
  과거에 급성 부고환염이나 고환염을 앓은 경우 심한 염증 후유증으로 정자의 이동통로가 막혀서 무정자증이 될 수 있습니다. 이러한 급성 질환 뿐 아니라 요로감염이나 성접촉성 감염,결핵 등에서도 또한 부고환과 정관에 만성적으로 무증상 염증을 일으켜 통로가 막혀 무정자증이 될 수 있습니다.
  2) 선천성 정관 무형성증
  드물기는 하지만 날 때부터 정관이 형성되지 않은 경우 고환에서는 정상적으로 정자를 만들어 내지만 이동통로가 없기 때문에 나올 수 없어 정액검사에서 무정자증으로 나타납니다.
2. 비페쇄성 무정자증
모든 불임환자의 1-5%를 차지하는데 고환조직검사에서 세정관내에서 정자형성과정이 없거나 비정상적일 경우 확진을 하게 됩니다. 대표적인 원인은 다음과 같습니다.
  1) 잠복고환이나 정계정맥류가 심한 경우
2) 항암치료 후 상태
3) 유독 물질이나 환경에 노출된 경우
  4) 클라이네펠터 증후군 등의 염색체 이상
  정자와 난자의 생성과정에서 분열을 할 때 이상이 나타나 결과적으로 2세에서 염색체 수가 증가하거나 구조적 변이가 나타나 정자생성에 문제를 일으켜 무정자증 남성불임환자가 됩니다.
  5) Y 염색체 정자생성관련 미세결실
  Y 염색체 장완에 위치한 정자형성에 관련된 유전자가 소실된 경우 무정자증이나 심한 희소 정자증으로 나타납니다. 원인불명의 비폐쇄성 무정자증의 약 15%에서 이상이 발견됩니다.
  6) 원인미상
  많은 환자들에서는 위에 열거한 원인이 발견되지 않습니다. 그 이유는 정자형성과정에는 수많은 유전자와 조절인자가 관여하며 현재의 진단방법으로는 그 일부만 알 수 있기 때문입니다.
불임을 진단함에 있어 여러 가지 첨단 검사 방법 또한 중요하지만 환자의 과거병력 조사와 진찰이 가장 중요합니다. 가장 기본이 되는 정액검사에서 아무런 문제가 없는 경우 일반적으로 정상이라고 지나치게 되지만 정액검사만으로 불임환자의 생식능력을 모두 다 정확하게 대변하지는 못합니다. 실제로 정액검사에서 정상인 환자의 3분의 1에서는 정자의 기능과 핵 DNA가 정상이 아니라는 보고도 있습니다.남성불임 클리닉에서는 체계적인 검사를 통해 정확한 남성불임 진단과 치료를 위해 노력하고 있습니다.
남성불임 클리닉에서 시행되는 진료내용은 다음과 같습니다.
 
 
1. 불임을 전문으로 하는 숙달된 비뇨기과 의사에 의한 세심한 문진과 정확한 진찰
2. 컴퓨터 정액 분석기를 이용한 정액검사
정확한 결과를 위해서는 48-72시간의 금욕기간이 필요합니다. 장기간의 금욕은 정액의 양이 증가하지만 운동성은 오히려 저하되는 경향이 있습니다.. 같은 금욕기간이라도 환자의 컨디션에 따라 검사 때마다 정액의 질이 틀려지기 때문에 두 번 내지는 세 번에 걸쳐 검사를 해야 정확한 정액검사의 결과를 얻을 수 있습니다.
3. 호르몬 검사
호르몬에 이상이 있는 경우는 약 3%미만의 빈도입니다. 정액검사소견에서 정액량, 정자의 수, 운동성이 감소되었거나 무정자증이 보이는 경우와 성욕감퇴, 유방비대, 시야결손, 두통, 고환위축의 증상이 동반한 경우 호르몬 이상을 의심할 수 있습니다.
4. 항정자 항체검사
정액검사상 정자가 엉기는 응집현상, 운동성 감소, 성교 후 검사에 이상이 있는 경우에 항정자 항체를 생각해야 합니다. 원인불명의 불임의 원인 중 약 10%가 여기에 해당합니다. 항정자 항체는 정로의 폐색, 감염, 수술, 고환염전, 정류고환, 정계정맥류 등에 의해 고환내부의 보호장벽이 깨어지는 경우에 생성되며 정자의 운동성을 감소시키고 정자와 난자의 융합을 방해하여 불임을 일으키게 됩니다.
5. 염색체 검사 및 불임 유전자 검사
남성불임과 연관된 염색체와 불임과 연관된 유전자 이상을 알아보기 위해 시행합니다. 주로 성염색체의 이상과 염색체 구조적 이상이 있는지를 알아보고 Y염색체의 불임유전자의 미세결실이 있는지를 조사합니다. . 이들 검사는 불임의 원인을 알기 위해서도 시행되지만 불임해결을 위하여 보조생식술을 시행하기 전에 2세로 유전적 이상이 전달되는 문제에 대한 유전상담을 위해서도 필요한 검사입니다.
6. 음낭 초음파 검사
진찰상 님성불임을 일으키는 정계정맥류가 의심될 때 실제로 있는지를 확인하고 진찰에서 발견되지 않았던 비임상적 정계정맥를 찾아내기 위해서 시행합니다. 불임과 연관된 고환종양이 있는지도 동시에 알아낼 수 있습니다.
7. 직장 초음파를 이용한 정낭 및 사정관 촬영
직장초음파를 통하여 정낭, 전립선, 사정관 부위를 관찰하여 사정관의 폐색을 진단할 수 있습니다. 주로 무정자증이나 심한 감정자증 환자에서 고환조직 생검에서 정상적 소견일 때 사정관폐쇄를 진단하기 위해 시행합니다.
8. 고환 조직 검사
무정자증이나 심한 감정자증 환자에서 고환내부의 정확한 상태를 알기 위해 최종적으로 시행하는 매우 중요한 검사입니다. 이 검사를 통하여 원인이 폐쇄성인지 비폐쇄성인지의 여부를 감별하고 향후 치료계획을 세우게 됩니다. 과거에는 고환의 크기가 작고 뇌하수체 호르몬이 3배 이상 증가한 경우는 조직검사 없이 비폐쇄성 무정자증으로 진단하고 더 이상의 검사나 이상의 치료를 하지 않았지만 난자내 정자주입술이라는 보조생식술이 개발되면서 고환내에서 최소한의 정자 만이라도 얻을 수 있다면 시험관 아기시술로 임신이 가능하게 되었습니다. 그러므로 현재는 모든 무정자증 환자에서 고환조직검사를 시행하여 정확한 고환상태 를 알아보고 향 후 치료방침을 결정하게 됩니다. 고환조직검사의 결과에 따라 세정관내에서 정자형성과정이 많이 감소되어 적은 수의 성숙정자가 관찰되는 경우를 감정자형성증(Hypospermatogenesis), 정자형성과정이 중간에 중단되어 성숙정자가 보이지 않는 경우 성숙장애(Maturation arrest), 정자 형성과정이 전혀 보이지 않는 경우 정자 무형성증(Germ cell aplasia, Sertoli cell only syndrome)으로 크게 나눌 수 있으며 때로는 위의 소견이 혼재 되어 나타나기도 합니다. (치료 참조)
과소약정자 환자 (정액검사상 정자의 수, 운동성, 모양이 부족한 경우)
 
ㆍ불임의 원인이 밝혀진 경우
 
1. 정계정맥류
정액검사가 비정상이면서 진찰과 음낭초음파에서 정계정맥류가 확인이 되면 정계정맥류 절제수술을 시행합니다. 이 때 부인의 불임원인과 나이를 고려해서 인공수정이나 시험관아기시술을 병행할지 결정합니다. 여러 가지 수술방법이 있지만 최근에는 수술 현미경을 이용하여 동맥과 림프관은 보전하면서 작은 정맥까지 제거하는 미세 현미경 서혜부 접근법을 주로 시행하고 있습니다. 이 수술법의 장점은 동맥과 림프관을 보존하여 고환위축, 음낭부종, 음낭수종 등의 합병증을 방지하고 작은 정맥까지 제거하여 재발율을 낮출 수 있다는 것입니다. 수술 후 정액검사 개선은 환자의 70%에서 나타나며 1년내 임신 가능성은 40-50%정도 입니다.
2. 호르몬 이상
  1) 시상하부 호르몬 장애 (칼만 증후군)
  호르몬 요법으로 가장 효과를 볼 수 있는 경우로 일주일에 3회씩 정자형성에 관련된 뇌하수체 호르몬 대체 약물을 주사하면 심한 감정자증이나 무정자증 환자에서도 효과를 볼 수 있습니다.
  2) 남성호르몬과 여성호르몬 불균형
  정상인에서는 남성호르몬이 여성호르몬에 비해 약 15배 이상 높게 나타나지만 10배 이하인 경우 호르몬 불균형으로 인한 남성불임을 생각해야 합니다. 이 경우 아리미덱스라는여성호르몬 억제제를 사용하면 효과를 얻을 수 있습니다.
  3) 원인불명의 남성호르몬 저하증
  클로미펜이나 HCG와 같은 호르몬 약물을 경험적인 방법으로 사용해 보지만 절반이하에서만 효과가 나타납니다.
ㆍ원인이 확실하지 않은 경우
 
1. 정자개선을 위한 일상생활의 변경
금연과 금주, 적절한 운동, 뜨거운 장소를 피하는 것(사우나 및 작업장)이 필요합니다. 이 방법을 3-6개월간 시행하고 정액검사를 다시 재검합니다.
2. 항산화제 사용
비타민 C, 비타민 E, 글루타치온, 아연제재와 같은 항산화제는 불임의 원인이 되는 활성화 산소를 제거하여 임신의 가능성을 높일 수 있습니다.
3. 인공수정 또는 시험관아기
특별한 원인이 발견되지 않고 위의 방법으로도 효과를 보지 못하는 경우는 산부인과의 도움을 받아 인공수정이나 시험관 아기시술을 합니다.
무정자증 환자
 
ㆍ폐쇄성 무정자증
 
1. 수술적 교정이 가능한 경우
폐쇄성 무정자증의 경우 수술적 교정으로 근본적인 치료가 가능하여 정액에 정자를 나오게 할 수 있습니다. 정관이 막힌 경우는 정관 문합수술, 부고환 부위가 막힌 경우는 정관부고환 문합수술을 시행하게 되는데 수술현미경을 이용한 미세 수술로 시행됩니다. 정자가 정액내에 나오는 성공률은 정관정관 문합수술이 90%이상, 정관부고환문합수술이 50%정도 됩니다. 사정관 부위가 막힌 경우는 요도내시경을 이용하여 사정관 입구를 절개하여 치료가 가능합니다.
2. 수술적 교정이 불가능한 경우
폐쇄성 무정자증에서 정관이 선천적으로 없는 경우, 막힌 부위가 여러 곳이거나 부고환입구부터 막힌 경우는 수술적 교정이 불가능합니다. 이 때는 어쩔 수 없이 부고환이나 고환에서 정자를 채취하여 얻은 정자로 난자내 정자주입술을 이용한 시험관 아기시술을 하게 됩니다. 시험관 아기시술에서 1번에 임신에 성공할 가능성은 40%정도 입니다. 이 때 사용하고 남은 정자나 고환조직은 냉동보관이 가능하여 다음 번 시험관 아기시술시에 사용할 수 있어 환자는 또 다시 수술을 받는 번거로움을 피할 수 있습니다.
ㆍ비폐쇄성 무정자증
  고환기능 장애로 인한 비폐쇄성 무정자증 환자는 과거에는 해결 방법이 없어 입양을 하거나 정자은행의 정자를 이용하여 비배우자 인공수정을 할 수 밖에 없었습니다.
하지만 난자내 정자 주입술이라는 보조생식술이 개발되면서 고환내에서 한 마리의 정자만 찾아서 얻을 수만 있다면 그 정자로 임신이 가능하게 되었습니다.
문제는 정자를 찾아야 하는 것인데 정자를 찾을 수 있는 가능성은 진단을 위한 조직검사 결과에 따라 다르게 나타납니다. 조직검사에서 매우 적게나마 성숙정자(꼬리가 달린)가 발견된 감정자형성증의 경우는 90%이상에서 정자를 얻을 수 있지만 정자세포는 있지만 성숙정자가 발견되지 못하고 중간에 성숙이 중단된 성숙장애의 경우는 약 40%, 정자세포가 아예 발견되지 않는 정자 무형성증의 경우는 15%로 낮게 나타납니다.
  비폐쇄성 무정자증 환자에서 고환에서 정자를 찾는 작업은 모래 위에서 바늘을 찾는 것에 비유될 정도로 어려워 세심한 작업과 기술을 요합니다. 정자를 찾을 가능성을 보다 높이기 위해서 여러 군데에서 많은 조직을 떼어내는 다중적 고환조직채취수술을 하게 됩니다.
과거에는 눈으로 보면서 무작위로 여러 군데 조직을 떼어냈지만 이 경우 정자를 만들어 내는 부위를 선택적으로 채취하지 못하면서 많은 조직을 떼어내고 고환을 싸고 있는 백막에 있는 혈관을 손상시켜 정자 채취율이 낮고 고환기능이 저하되는 문제가 있었습니다.
최근에는 수술할 때 수술 현미경을 이용하여 정자를 만들어내는 부위만 선택적으로 떼어내고 혈관손상을 피하면서 수술을 하여 정자채취율을 높이고 고환손상을 최소화할 수 있게 되었습니다.
비폐쇄성 무정자증 환자에서 고환조직내 정자추출술은 언제 시행하나요?
 
  폐쇄성 무정자증에서처럼 가능하면 시험관아기 시술 당일에 맞춰 정자를 얻는 것이 가장 좋겠지만 비폐쇄성 무정자증 환자의 경우 약 50%에서는 결국 정자를 얻지 못하며 특히 조직검사 상 정자형성과정이 관찰되지 않는 정자 무형성증 환자에서는 더욱 어렵다는 문제점이 있습니다.
이로 인하여 난자채취일 당일에 시험관아기 시술이 취소되는 문제점이 발생할 수 있습니다. 그러므로 시험관아기 시술 전에 정자를 미리 확보하고 동결보존한 후 난자채취일에 녹여서 사용하는 방법이 선호되기도 하는데 이 방법은 정자를 못 얻어 시험관아기시술을 취소하는 것을 방지할 수 있다는 장점이 있지만 최상의 정자를 사용하지 못한다는 문제점이 있을 수 있습니다.
동결보존을 하게 되면 정자는 저온에 의하여 영향을 받게 되어 운동성과 생존성이 감소되는데 특히 다수의 정자를 확보하기 어려운 비폐쇄성 무정자증 환자에서는 그 영향이 크다고 하겠습니다.
그러므로 난자채취 당일에 고환조직내 정자추출술을 하고자 한다면 정자를 찾지 못할 경우를 대비하여 비배우자 정자의 사용여부를 미리 합의하여 준비하는 것이 필요하겠습니다.
 
ㆍ유전상담
  현재 난자내 정자주입술이라는 보조생식술이 개발되어 정액이나 고환에서 정자 몇마리만 있어도 임신이 가능하게 되었습니다. 따라서 과거에는 아기를 가질 수 없었던 불임 남성도 아기를 가질 수 있게 되었습니다. 이 경우 과거에는 2세에게 전달이 되지 않고 도태되어야 할 유전적 이상이 전달되게 되었습니다. 대표적인 것이 성 염색체 이상과 Y염색체 미세결실인데 이러한 문제에 대하여 보조생식술 전에 충분한 유전상담이 필요하며 남자에게 유전적 이상이 발견된 경우 보조생식술을 진행할지의 여부와 수정 후에 착상 전 유전진단을 통하여 여자배아만을 이식하는 것도 상의 되어야 합니다.
1978년 Silber 폐쇄성무정자증 환자에서 미세 현미경 정관부고환 문합수술 도입
1992년 Goldstein 정계정맥류 환자에서 수술현미경을 이용한 정계정맥류 절제수술 시행
1992년 Palermo 난자세포질내 정자주입술 성공
- 심한 감정자증 환자나 폐쇄성 무정자증 환자에서 정액이나 부고환, 고환조직에서 정자
   를 얻어 시행
1995년 Devroey 비폐쇄성 무정자증 환자에서 다중적 고환조직채취수술 및 난자세포질내 정자주입술을 이용한 임신 성공
1998년 Palermo 성염색체 이상을 가진 클라이네펠터 증후군 환자에서 고환조직 채취 및 난자내 정자주입술을 이용한 임신 성공
1999년 Schlegel 비폐쇄성 환자에서 수술현미경을 이용한 다중적 고환조직채취수술 도입
- 정자추출 가능성을 높이고 고환기능 손상을 방지
2001년 미즈메디병원 클라이네펠터 증후군 환자에서 미세 현미경 고환조직채취수술 및 난자내 정자주입술을 통한 임신 성공
1996년 국내 최초 원형정자 난자세포질내 주입술을 이용한 시험관아기 시술 성공
1997년 국내 최초 고환조직 냉동보관은행 개설
1997년 남성불임 환자의 불임유전자 연구시작
2001년 국내 최초 수술현미경을 이용한 미세절개 고환조직채취수술 시행
2001년 성염색체 이상에 의한 클라이네펠터 증후군 환자에서 고환조직내 정자를 얻어 시험관 아기 시술
성공 700회 이상의 무정자증 환자에서 고환조직 채취수술을 통한 정자추출술 시행
250례 비폐쇄성 무정자증 환자에서 다중적 고환조직채취수술 시행
 
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